第十章：淋巴瘤

一、考试大纲

临床表现
实验室检查
诊断、鉴别诊断
临床分期
治疗

二、概述

一）定义

淋巴瘤起源于 淋巴结和淋巴组织
其发生多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种 免疫淋巴细胞恶变 有关
属于免疫系统 恶性肿瘤

二）组织病理学分类

霍奇金淋巴瘤（HL）
非霍奇金淋巴瘤（NHL）

三、病因和发病机制

一）病毒感染

EB 病毒
- Burkitt 淋巴瘤
- 霍奇金淋巴瘤（HL）
- 移植后淋巴瘤
- AIDS 相关淋巴瘤
人类 T 淋巴细胞病毒 HTLV-I
- 成人 T 细胞白血病/淋巴瘤
HTLV-II
- T 细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）相关
Kaposi 肉瘤病毒（HHV-8，human herpes virus 8）
- 原发于体腔的淋巴瘤

二）细菌感染

幽门螺杆菌感染与胃 MALT 淋巴瘤相关

三）免疫因素

遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤明显增多
器官移植后使用免疫抑制剂发生的肿瘤中，约 1/3 为淋巴瘤
免疫相关性疾病可伴发淋巴瘤
- 干燥综合征

四、病理及分型

一）霍奇金淋巴瘤的病理特点

HL 主要原发于 淋巴结
主要特点为 淋巴结进行性肿大
典型病理特征
- R-S 细胞 存在于不同类型反应性炎细胞背景中
- 常伴 不同程度纤维化
显微镜下特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞， 即 Reed-Sternberg 细胞（R-S 细胞）及其变异型细胞
R-S 细胞特点
- 为巨大双核或多核细胞
- 直径约 25~30 μm
- 核仁巨大而明显
- 可伴毛细血管增生和纤维化
绝大多数 HL 细胞来源于 B 细胞
仅少数来源于 T 细胞
WHO 的淋巴造血系统霍奇金肿瘤分类
- 结节性淋巴细胞为主型 HL（NLPHL）：5%
- 经典 HL（CHL）：95%

二）霍奇金淋巴瘤分型

分型	病理特点	免疫表型要点
结节性淋巴细胞为主型 `NLPHL`	`95%` 以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈“爆米花样”）	小 B 细胞：大量 `CD20` 大 B 细胞：`CD20`、`CD79a`、`bcl6`，`CD45`，不表达 `CD15` 和 `CD30`
经典型 `CHL` 之结节硬化型	可见双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状，可见腔隙型 `R-S` 细胞	多表达 `CD20`、 `CD15` 和 `CD30`
经典型 `CHL` 之混合细胞型	在多种细胞成分中出现多个 `R-S` 细胞伴坏死，最常见	`CD30`、`CD15`、`PAX-5`，可有 `IgH` 或 `TCR` 基因重排
经典型 `CHL` 之富于淋巴细胞型	大量成熟淋巴细胞， `R-S` 细胞较少，预后较好	/
经典型 `CHL` 之淋巴细胞消减型	淋巴细胞显著减少，`R-S` 细胞多，可伴弥漫纤维化和坏死，预后差	/

三）非霍奇金淋巴瘤常见 B 细胞分型

类型	典型遗传学改变	免疫标记要点	临床特点
边缘区淋巴瘤	`MALT-MZL` 可有 `t(11;18)`	`CD5+`、`BCL2+`	`B` 细胞型，多属惰性淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤	`t(14;18)`	`CD10+`、`BCL-6`、`BCL-2`	`B` 细胞型，惰性，化疗反应较好但不易治愈
套细胞淋巴瘤	`t(11;14)` `(q13;q32)`	`CD5+`、`CD20+`、`CyclinD1` 高表达	`B` 细胞型，侵袭性，化疗效果较差
弥漫性大 `B` 细胞淋巴瘤	可见 `t(3;14)` 等	`BCL2+`	`B` 细胞型，最常见，侵袭性 `NHL`
`Burkitt` 淋巴瘤	`t(8;14)` ，`MYC` 基因重排	`CD20+`、`CD22+`，多 `CD5-`	`B` 细胞型，高侵袭性，儿童多见，常累及颌骨、回肠及腹部

四）非霍奇金淋巴瘤常见 T 细胞分型

类型	典型遗传学改变	免疫标记要点	临床特点
血管免疫母细胞性 `T` 细胞淋巴瘤	/	`CD4+`	`T` 细胞性，老年常见，侵袭性，可有发热、淋巴结肿大，`Coombs` 试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症，预后较差
间变性大细胞淋巴瘤	`t(2;5)`	`CD30+`	`T` 细胞性，侵袭性，儿童较常见，常有皮肤侵犯
外周 `T` 细胞淋巴瘤	/	`CD4+`、`CD8+` 可见	`T` 细胞性，侵袭性，化疗效果差
蕈样肉芽肿/`Sezary` 综合征	/	`CD3+`、`CD4+`、`CD8-`	`T` 细胞性，惰性，增生细胞为成熟的辅助性 `T` 细胞

五、临床表现

一）霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤共同及不同特点

比较项目	霍奇金淋巴瘤 `HL`	非霍奇金淋巴瘤 `NHL`
共同点	无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块	无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块
发病特点	多见于青年，儿童少见	随年龄增长发病增多，男性较多，发展迅速
首发表现	多为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大	无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较 `HL` 少，常以高热和各系统症状发病
转移方式	常向邻近淋巴结依次转移	常呈跳跃转移，更易结外侵犯浸润

二）霍奇金淋巴瘤症状

主要症状：压迫邻近器官所致相应症状
全身症状较多见
- 发热
- 盗汗
- 瘙痒
- 消瘦
- 可见周期性发热（Pel-Ebstein 热），约见于 1/6 的患者
- 常有腹膜后淋巴结累及
特殊症状
- 全身瘙痒可为唯一全身症状
- 可出现带状疱疹
- 饮酒后淋巴结疼痛

三）非霍奇金淋巴瘤症状

主要症状
- 最常受累
  - 淋巴结
  - 扁桃体
  - 脾
  - 骨髓
- 以下部位均可受累
  - 胃肠道（回肠）
  - 肝肾
  - 神经系统
  - 骨
  - 皮肤
全身症状
- 发热（高热）、盗汗、消瘦多见于晚期
特殊症状
- 全身瘙痒较少见
- 皮肤表现较 HL 常见，多为特异性损害

六、实验室检查及诊断要点

一）血液和骨髓

HL
- 常有轻或中度贫血
- 部分患者 嗜酸性粒细胞增高
NHL
- 白细胞计数多正常
- 可伴 淋巴细胞绝对和相对增多
骨髓象
- 骨髓涂片找到 R-S 细胞是 HL 骨髓浸润依据
- NHL 部分病人骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞

二）化验及影像

疾病活动期可见 血沉增快
血清 LDH 升高提示预后不良
血清碱性磷酸酶活力或血钙升高提示骨受累
CT 是腹部检查首选方法
PET-CT 有助于定性、定量及疗效评估

三）诊断要点

病理学检查是诊断淋巴瘤及其亚型的基本方法

七、临床分期

一）Ann Arbor 分期

I 期
- 病变仅限于 1 个 淋巴结区
- 或单个结外器官局部受累（IE）
II 期
- 病变累及 横膈同侧 2 个 或更多淋巴结区
- 或局限 侵犯淋巴结以外器官并累及横膈同侧 1 个 以上淋巴结区（IIE）
III 期
- 横膈上下 均有淋巴结病变
- 可伴脾累及（IIIS）
- 可伴局限性 结外器官 受累（IIIE）
- 亦可 同时有脾和结外 受累（IIISE）
IV 期
- 1 个或多个结外器官 广泛性或弥散性侵犯
- 伴或不伴淋巴结肿大
- 肝或骨髓 受累均属 IV 期
记录符号
- E：结外
- S：脾
- X：直径 >10 cm 的巨大肿块
- M：骨髓
- S：脾
- H：肝
- O：骨骼
- D：皮肤
- P：胸膜
- L：肺

二）A/B 分组及记录符号

A
- 无全身症状
B
- 有全身症状
- 发热 >38℃
- 6 个月内体重减轻 >10%
- 盗汗

八、治疗

一）霍奇金淋巴瘤的治疗

按临床分期选择
- IA、IIA
  - 扩大照射
  - 膈上常用斗篷式照射
  - 膈下常用倒 Y 式照射
- IB、IIB、IIIA
  - 联合化疗加局部放疗
- IIIB、IV
  - 以化疗为主
常用联合化疗方案
- MOPP
  - M 氮芥
  - O 长春新碱
  - P 丙卡巴肼
  - P 强的松
- ABVD
  - A 多柔比星
  - B 博来霉素
  - V 长春地辛
  - D 达卡巴嗪
用法特点
- 至少 6~8 个疗程
- 巨大肿块或化疗后残留肿块可加局部放疗
方案特点
- ABVD 对生育功能影响较小，不易引起继发性肿瘤，为 HL 首选方案

二）非霍奇金淋巴瘤的治疗

惰性淋巴瘤
- 发展较慢
- 化疗、放疗有效
- 但不易治愈
- 化疗常用 COP 方案或 CHOP 方案（C 环磷酰胺、H 多柔比星、O 长春新碱、P 泼尼松）
侵袭性淋巴瘤
- 发展快
- 以化疗为主，辅以放疗
- CHOP 为标准方案 （C 环磷酰胺、H 多柔比星、O 长春新碱、P 泼尼松）
- 可选 EPOCH-R 方案（E 依托泊苷、H 多柔比星、O 长春新碱、P 泼尼松、R 环磷酰胺）

三）生物治疗

所有 CD20 阳性的 B 细胞淋巴瘤均可用 CD20 单抗
- 利妥昔单抗
利妥昔单抗联合 CHOP
- 可提高惰性或侵袭性淋巴瘤的完全缓解率
干扰素
- 对蕈样肉芽肿有部分缓解作用

四）异基因造血干细胞移植

常见适用条件
- 55 岁以下
- 重要脏器功能正常
- 缓解期短
- 难治、易复发的侵袭性淋巴瘤
- 4 个 CHOP 方案能使淋巴结缩小超过 3/4 者
课件提示
- 对 CHOP 方案疗效不佳者可考虑进一步移植策略

五）手术治疗

合并脾功能亢进且有切脾指征者可行脾切除术
目的在于提高血象，为后续化疗创造条件

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