第十五章：原发免疫性血小板减少症（ITP）
一、考试大纲
- 临床表现
- 实验室检查
- 诊断、鉴别诊断
- 治疗
二、概述
一）定义
- 原发免疫性血小板减少症（
ITP）是一种多种机制共同参与的 获得性自身免疫疾病 - 因对 自身血小板抗原 免疫耐受丧失，导致产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏及血小板生成受抑
- 主要表现为 血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血
三、病因及机制
一）病因
- 病因未明
二）发病机制
体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
- 约
50%~70%病人可检测到抗血小板膜糖蛋白自身抗体 ITP病人的细胞毒性T细胞可直接破坏血小板
体液免疫和细胞免疫可导致巨核细胞数量和质量异常，致血小板生成不足
- 自身抗体可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板
CD8+细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡- 血小板生成不足是
ITP发病的另一重要机制
四、临床表现
一）急性型与慢性型ITP比较
| 项目 | 急性型 ITP | 慢性型 ITP |
|---|---|---|
| 发病年龄 | 儿童 多见 | 主要见于 成人 |
| 起病情况 | 多在 1~2 周前有上呼吸道等感染史，起病较急 | 起病隐匿 |
| 皮肤、黏膜出血 | 皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见 | 皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血较常见 |
| 内脏出血 | 当血小板 <20×10^9/L 时可出现，严重内脏出血相对较多见 | 严重内脏出血较少见 |
| 脾肿大 | 无 | 病程长者可轻度肿大 |
| 血小板计数 | 常 <20×10^9/L | 多在 50×10^9/L 左右 |
| 骨髓巨核细胞数量 | 轻度增加或正常 | 显著增加 |
| 骨髓巨核细胞发育 | 明显障碍 | 轻度障碍 |
二）出血特点
- 以皮肤和黏膜出血为主
- 可见瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血
- 血小板显著降低时可出现内脏出血
五、实验室检查
一）血常规
- 血小板计数减少
- 血小板平均体积偏大
- 出血时间延长
- 血块收缩不良
- 血小板功能一般正常
二）骨髓象
-
急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常
-
慢性型巨核细胞明显增加
-
巨核细胞发育成熟障碍
- 急性型更明显
- 巨核细胞体积变小
- 胞浆内颗粒减少
- 幼稚巨核细胞增加
- 急性型更明显
-
产板型巨核细胞显著减少
- 常
<30%
- 常
-
红系及粒系一般正常
三）血清学检查
- 血浆血小板生成素（
TPO）水平正常或轻度增高 - 约
70%病人抗血小板自身抗体阳性 - 部分病人可检出
- 抗心磷脂抗体
- 抗核抗体
- 少数病人可见自身免疫性溶血证据
Evans综合征
六、诊断
一）诊断要点
- 至少
2次检查血小板计数减少 - 血细胞形态无异常
- 体检中脾脏一般不大
- 骨髓检查示巨核细胞数正常或增多，并有成熟障碍
- 需排除其他继发性血小板减少症
七、分型及分期
一）分型及分期标准
- 新诊断的
ITP- 指确诊后
3个月以内的ITP
- 指确诊后
- 持续性
ITP- 指确诊后
3~12个月血小板持续减少的ITP
- 指确诊后
- 慢性
ITP- 指血小板减少持续超过
12个月
- 指血小板减少持续超过
- 重症
ITP- 血小板
<10x10^9L - 且
- 就诊时存在需要治疗的出血症状
- 或常规治疗中发生新的出血症状
- 需要采用其他升高血小板药物或增加现有治疗强度
- 血小板
- 难治性
ITP（指满足以下3个条件的病人）- 脾切除无效或复发
- 仍需要治疗以降低出血危险
- 并已排除其他原因所致血小板减少症
八、治疗
一）一般治疗及观察
- 出血严重者应注意休息
- 血小板低于
20×10^9/L者，应严格卧床，避免外伤； - 血小板计数高于
30×10^9/L且出血风险较小时，可观察随访
二）新诊断病人的一线治疗
糖皮质激素一般为首选治疗
- 近期有效率约
80% - 常用醋酸泼尼松片等
静脉注射丙种球蛋白（IVlg）
- 适用于
ITP的紧急治疗 - 适用于不能耐受糖皮质激素治疗的病人
- 可用于脾切除术前准备
- 可用于妊娠或分娩前
- 作用机制与封闭单核-巨噬细胞系统的
Fc受体、抗体中和及免疫调节有关 IgA缺乏、糖尿病及肾功能不全者慎用
三）ITP 二线治疗
适用人群
- 一线治疗无效
- 或需较大剂量糖皮质激素(
>15mg/d)维持的病人
药物治疗
- 促血小板生成药物
- 抗
CD20单克隆抗体- 利妥昔单抗
- 其他二线药物
- 免疫抑制剂 （长春新碱最常用）
- 达那唑
脾切除
- 常规糖皮质激素治疗
4~6周无效 - 病程迁延超过
6个月 - 糖皮质激素虽有效，但维持量
>30 mg/d - 有糖皮质激素使用禁忌证
四）急症处理
适用于伴活动性出血的重症 ITP
- 消化系统出血
- 泌尿生殖系统出血
- 中枢神经系统出血
- 其他部位活动性出血
适用于需要急诊手术的重症 ITP
PLT < 10×10^9/L
处理措施
- 血小板输注
- 静脉注射免疫球蛋白
- 大剂量糖皮质激素（泼尼松龙）
- 促血小板生成药物
- 重组人活化因子
VII
九、实战演练
一）题目要点
ITP严重出血时可选- 静脉给予氢化可的松或地塞米松
- 输注浓缩血小板悬液
- 大剂量免疫球蛋白静脉输注
ITP的主要发病机制包括- 抗血小板抗体产生
- 脾吞噬血小板增多
- 骨髓巨核细胞生成减少或产板障碍
ITP出血特点- 以牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑多见
- 不以深部血肿和关节出血为主
- 不是损伤后迟发出血
- 符合成人
ITP表现的有- 可有口腔颊黏膜血疱
- 可有牙龈和鼻出血
- 不支持原发性血小板减少症的表现包括
- 凝血时间延长
- 骨髓巨核细胞减少
ITP的首选治疗包括- 糖皮质激素
- 必要时脾切除或其他二线方案
ITP免疫抑制治疗中常用药物包括- 长春新碱
- 环磷酰胺
- 硫唑嘌呤
- 环孢素
- 丙种球蛋白用于
ITP的主要机制- 封闭
Fc受体 - 中和抗体
- 免疫调节
- 封闭